PszczeliPark polski miód z polskiej pasieki. Pszczoły i ekosystem. Miody odmianowe z terenów ekologicznych. Najlepszy Polski MJad pszczeli jako alergen

Przypadek 1

Kobieta, lat 24. Mieszkanka dużego miasta często spędzała miesiące letnie na wsi, w domu oddalonym o kilkaset metrów od małej pasieki. W wieku 15 lat została po raz pierwszy użądlona; po kilku minutach od użądlenia wystąpił wysiew pokrzywki, która się cofnęła bez leczenia po upływie około godziny. Drugie użądlenie nastąpiło 3 lata później w tej samej miejscowości. Tym razem objawy były burzliwe - osłabienie, wymioty, biegunka i bardzo duży wysiew pokrzywki. Do szpitala dostała się po upływie kilku godzin. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe, a głównymi objawami chorobowymi były zmiany skórne i biegunka. Po podaniu prednizonu (40 mg) objawy te dość szybko ustąpiły. Przed miesiącem kobieta została użądlona po raz trzeci. Chora jest przekonana, że i tym razem była to pszczoła. Ze względu na objawy po poprzednim użądleniu od razu odwieziono ją do szpitala. Ponieważ żadne dolegliwości nie wystąpiły, po 3 godzinach bez leczenia wróciła do domu.
Przypadek 2

Chłopiec, lat 19. Został użądlony w ramię przez pszczołę. Obrzęk w miejscu użądlenia nie ustępował, utrzymywał się przez 3 dni i osiągnął średnicę 5 cm. Leczony był tylko okładami, które nie powodowały uchwytnej poprawy. W 3 tygodnie później chłopiec został ponownie użądlony. Tym razem wystąpiły objawy ogólne: wysiew pokrzywki i lekkie osłabienie (ciśnienia tętniczego nie zmierzono). Po zażyciu 2 tabletek leku przeciwhistaminowego (cetyryzyny), który posiadała towarzysząca mu osoba, objawy prawie całkowicie ustąpiły, choć pojedyncze bąble obserwowano jeszcze po 2 godzinach.

Komentarz

Przypadek pierwszy cechuje się odmiennym nasileniem objawów po każdym użądleniu przez pszczołę, co nieraz się obserwuje. Dolegliwości po ponownym użądleniu nie zawsze muszą być większe niż po pierwszym, a nieraz są mniej nasilone. Trzecie użądlenie niekiedy przebiega łagodniej w następstwie samoistnego odczulania przez poprzednie, co się obserwuje zwłaszcza u pszczelarzy. W tym wypadku, w związku z dużymi odstępami czasu między poszczególnymi użądleniami, takie samoistne odczulanie jest mało prawdopodobne, a mniejsze nasilenie objawów mogło być wynikiem nieuchwytnych, przypadkowych czynników.

W przypadku drugim pierwsze użądlenie spowodowało wystąpienie dużego odczynu miejscowego (large local reaction - LLR). Są to zmiany skórne związane najprawdopodobniej z czwartym mechanizmem immunologicznym Gella i Combsa i nie wymagają immunoterapii, jeżeli są jedynym objawem nadwrażliwości na jad owadów błonkoskrzydłych. Zwykle takie osoby na ponowne użądlenie znów reagują jedynie obrzękiem tkanki podskórnej, choć u 5-15% chorych mogą także występować objawy anafilaksji, co właśnie zachodziło u omawianego chłopca.

Charakterystyka alergenu

Wstrzykiwane w czasie użądleń jady owadów błonkoskrzydłych (Hymenoptera) należą do stosunkowo częstych alergenów, w dodatku powodujących niekiedy burzliwe objawy chorobowe. Obok jadów os (p. następny odcinek) uczula głównie jad pszczół (Apidae), a zwłaszcza pszczoły miodowej (Apis mellifera). Ze śladów znalezionych w wykopaliskach w Kazachstanie wiemy o istnieniu Hymenoptera już przed 150 milionami lat, w czasach kiedy żyły jeszcze dinozaury. Jednak te olbrzymy wyginęły, a drobni przodkowie dzisiejszych Hymenoptera przetrwali, gdyż odstraszali żądłami i jadem nieprzyjaciół od swych gniazd, wywołując u ewentualnych agresorów bolesne odczyny w następstwie ukłucia. Ataki błonkoskrzydłych na ludzi i duże zwierzęta nieraz były tematem malowideł na ścianach jaskiń. Jak tego dowodzi owad zatopiony w bursztynie znalezionym w New Jersey, pszczoły istniały już przed 80 milionami lat. Ze względu na wytwarzanie miodu zaczęto je hodować w starożytnym Egipcie około 2500 temu.

Wiadomo, że niektóre szczepy są szczególnie wojownicze. Krańcowy przykład stanowią pszczoły "zabójcy". Ich przodków, produkujących bardzo duże ilości miodu, sprowadzono z Afryki Południowej do Brazylii, gdzie skrzyżowały się z miejscowymi gatunkami. Potomstwo zaczęło się odznaczać niespotykaną agresywnością. Pszczoły te wędrowały na północ z szybkością 200-3000 mil rocznie, i dotarły do Teksasu, gdzie zaczęto je systematycznie zwalczać. Poza wielką skłonnością do zmasowanych ataków niczym innym się nie wyróżniają, a ich pojedyncze użądlenia nie są bardziej niebezpieczne od użądleń pozostałych gatunków pszczół.

Podsumowanie światowego piśmiennictwa wskazuje, że w poszczególnych krajach 0,4-5,0% ludności jest uczulonych na jad Hymenoptera. Odsetek ten jest znacznie większy u pszczelarzy (15-43%). Przeważająca część autorów uważa, że te odsetki zarówno u pszczelarzy, jak i u pozostałej ludności są większe wśród atopików. Największy odsetek nadwrażliwych na jad pszczół (64% badanych) stwierdzono w Finlandii wśród pszczelarzy z dodatnim wywiadem atopowym. W grupie francuskich pszczelarzy liczba odczynów anafilaktycznych była odwrotnie proporcjonalna do przebytych użądleń. W badaniach tych porównywano osoby użądlone ponad 200 razy rocznie i mniej niż 50 razy; pszczelarze użądleni 50-200 razy rocznie zajmowali miejsce pośrednie.

Powyższe obserwacje dowodzą "naturalnej immunizacji" w czasie stałego kontaktu z pszczołami (pszczelarze), a niekiedy także i w innych okolicznościach (głównie zamieszkiwanie w pobliżu pasiek). Niemniej jednak immunoterapia (p. następny odcinek) jest bezwzględnie wskazana u osób stale stykających się z pszczołami, jeżeli te osoby przebyły wstrząs anafilaktyczny. Zmiana zawodu jest wprawdzie zalecana, ale po prawidłowym przeprowadzeniu odczulania i przy zachowaniu należytej ostrożności nie zawsze bywa konieczna.

Stężenie swoistych przeciwciał IgG jest zwiększone u osób często żądlonych, ale nie świadczy o większym ryzyku wystąpienia powikłań po następnym użądleniu. Z upływem czasu stężenie swoistych przeciwciał IgG zmniejsza się szybciej niż stężenie swoistych przeciwciał klasy IgE.

Bardzo istotnym zagadnieniem są czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia odczynu anafilaktycznego u osoby powtórnie użądlonej. Do takich czynników ryzyka zalicza się:
- nasilenie pierwszego odczynu; zakłada się, że odczyny ogólnoustrojowe występują u 15-30% osób z łagodną pierwszą reakcją i u ponad 50% tych, u których poprzedni odczyn był bardzo nasilony;
- czas upływający od poprzedniego użądlenia; z upływem czasu prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia wstrząsu maleje, ale nawet po upływie 10 lat nawroty występują u 20-30% uczulonych;
- wiek; u dzieci prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia wstrząsu jest dużo mniejsze niż u dorosłych, a po upływie 10 lat znikome; w jednym z materiałów klinicznych ponowne użądlenie wywoływało objawy tylko u 16% dzieci, u których wystąpiły odczyny ogólnoustrojowe po pierwszym użądleniu;
- rodzaj jadu; nawroty są 2-krotnie rzadsze u osób ponownie użądlonych przez osy niż przez pszczoły, czego nie można wytłumaczyć jedynie ilością wstrzykniętego jadu;
- współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego i leczenie beta-blokerami sprzyjają powstawaniu burzliwych odczynów ogólnoustrojowych.

Alergia na jad pszczół ma różny obraz kliniczny. Według 4-stopniowej klasyfikacji Muellera do najłagodniejszych objawów należy wysiew pokrzywki, świąd, niepokój oraz ogólne złe samopoczucie. Stopień drugi stanowią następujące objawy: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, ból brzucha, biegunki, nudności, wymioty i zawroty głowy. Trzeci stopień charakteryzuje się dusznością, świstem krtaniowym, chrypką i dysfagią. Głównymi objawami czwartego stopnia jest wstrząs anafilaktyczny, sinica oraz nietrzymanie moczu i stolca. Objawy typowe dla poszczególnych grup nieraz ze sobą współistnieją i wówczas charakterystyczne dla klasy najwyższej służą do określenia nasilenia anafilaksji. Użycie tej klasyfikacji jest jednak utrudnione przez fakt, że w chwili użądlenia chory jest rzadko obserwowany przez lekarza, a zarówno sam chory, jak i osoby mu towarzyszące w czasie incydentu nie zawsze potrafią trafnie opisać objawy chorobowe.

W Katowicach w latach 90. XX wieku w grupie 90 pacjentów (19 użądlonych przez pszczoły, 7 - przez osy, 4 - przez oba rodzaje owadów) obserwowano najczęściej duszność (20 pacjentów), uogólniony świąd (16), osłabienie (14), obrzęk naczynioruchowy (12), wstrząs anafilaktyczny (9), wymioty (7), pokrzywkę (7) i zaburzenia rytmu serca (kołatanie; 6). U pojedynczych osób stwierdzono także uczucie gorąca, wzmożoną potliwość, dreszcze, uczucie ucisku w klatce piersiowej, chrypkę, kaszel, ból brzucha, biegunkę, nudności, zaburzenia widzenia, drgawki, pobudzenie. Najczęstszym miejscem użądlenia była głowa (31% przypadków), kończyny górne (31%) lub kończyny dolne (23,3%).

Najważniejszym objawem uczulenia na jad pszczoły jest wstrząs anafilaktyczny, który bywa śmiertelny. Obliczano, że w skali światowej po użądleniu przez Hymenoptera następuje jeden zgon na milion mieszkańców, ale tego rodzaju dane mają wartość tylko orientacyjną. Zgony zdarzają się częściej wśród chorych z mastocytozą oraz osób ze wzmożoną aktywnością tryptazy w surowicy. Osobliwością części takich przypadków jest to, że pomimo utrzymującej się nadwrażliwości na jad pszczół lub os wyniki testów skórnych (śródskórnych i punktowych) mogą być ujemne. U dzieci wstrząs anafilatyczny występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych, a zgony z tego powodu prawie nigdy się nie zdarzają. U osób w podeszłym wieku wstrząs anafilatyczny po użądleniu Hymenoptera nieraz ma większe nasilenie niż zazwyczaj, co tłumaczono współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

prof. dr hab. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie